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      1. 婦產科

        婦科惡性腫瘤前哨淋巴結檢測應用現狀及價值

        作者:狄文,張寧,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院婦產科 來源:中國實用婦科與產科雜志 日期:2019-05-13
        導讀

                 如何規避過度的“淋巴清掃”,以精準理念和個體化治療模式為導向,恰當、合理、精準地實施淋巴結切除術,成為當前婦科惡性腫瘤治療中的熱點。

        關鍵字:  前哨淋巴結檢測 

                隨著微創理念的深入和生物醫學模式的轉變,臨床治療的傳統方法正在伴隨著醫學技術的提高而逐步更迭。系統的區域淋巴結切除是婦科惡性腫瘤全面分期手術的一部分,然而這種一刀切模式帶來的系列并發癥正在引起臨床醫師的密切重視。如何規避過度的“淋巴清掃”,以精準理念和個體化治療模式為導向,恰當、合理、精準地實施淋巴結切除術,成為當前婦科惡性腫瘤治療中的熱點。

                1前哨淋巴結檢測技術發展的臨床需求

                婦科惡性腫瘤的主要擴散方式是局部浸潤和盆腔淋巴結轉移,區域淋巴結的檢測評估對腫瘤分期、制訂治療方案、預測預后等都具有重要的指導價值,因此,系統的區域淋巴結切除已經成為臨床全面分期手術的一部分。然而,近年越來越多的研究表明:系統的區域淋巴結切除只能提示預后,無助于改善婦科惡性腫瘤患者的生存期,而且,為了“安全起見”而實施的“區域淋巴結切除”的一刀切模式會帶來系列并發癥,包括:神經血管損傷、靜脈血栓、淋巴囊腫、慢性下肢淋巴水腫、少見的乳糜性腹水及感染等,嚴重影響患者的生存質量。另外,尚未轉移的正常淋巴結的屏障保護功能受損,加重隱匿癌灶向遠處轉移的潛在風險。近年前哨淋巴結(SLN)檢測技術在臨床上的應用發展,對惡性腫瘤的外科處理具有非常重要的指導意義,其為早期婦科惡性腫瘤的個體化治療提供了全新思路。

                SLN是原發腫瘤引流區域發生轉移時所經的第1站淋巴結,可以反映整個區域淋巴結累及的狀態。SLN概念由Could在1960年提出,1977年Cabanas在陰莖癌的報道中首次闡述SLN的功能意義。SLN檢測技術有助于準確評估惡性腫瘤區域淋巴結的轉移情況以及指導腫瘤外科淋巴清掃,被視為21世紀初腫瘤外科最有影響的貢獻和變化,目前已成為皮膚黑色素瘤和乳腺癌成熟的標準檢測方法。隨著SLN檢測技術的成熟完善以及微創精準的治療理念導向,SLN檢測在早期婦科惡性腫瘤中的應用研究日益受到關注。如何發展完善SLN檢測技術以提高檢測的敏感性和準確性,進而明確SLN檢測在早期婦科惡性腫瘤治療中的指導價值,是當今國內外臨床醫師熱切關注及探索的方向。

                2前哨淋巴結檢測在婦科惡性腫瘤中的應用價值

                外陰癌是婦科腫瘤中僅有的皮膚惡性病變,較罕見,發病率占婦科腫瘤的3%~5%,淋巴結轉移是決定外陰癌患者預后的重要因素。因其位置表淺、操作方便以及外陰癌的淋巴引流特征,SLN檢測技術在婦科腫瘤中的應用最早始于外陰癌。外陰癌的標準術式是外陰廣泛切除+單側或雙側腹股溝淋巴結切除術。研究表明,Ⅰ~Ⅱ期外陰癌患者腹股溝淋巴結的陽性率為10%~26%,說明近80%的患者接受了非必要的腹股溝淋巴結切除術。另外,已有明顯腹股溝淋巴結腫大的患者,SLN檢出率及敏感度均降低。雖然SLN檢測在外陰癌中的應用價值已經得到眾多學者的認可,但因發病率低,樣本量小,SLN檢測在外陰癌中的應用規范仍在探索完善中。目前比較認可的外陰癌SLN的檢測指征為:(1)組織學證實的外陰鱗癌,浸潤深度>1 mm,腫瘤直徑≤4 cm。(2)原發腫瘤應未侵犯肛門、尿道、陰道,可在腫瘤周圍進行染料或示蹤劑的注射。(3)腹股溝沒有固定融合的淋巴結。(4)術前CT或MRI檢查未發現增大的淋巴結(直徑>1.5 cm)。

                子宮內膜癌是發達國家發病率第1位的婦科惡性腫瘤,發病率呈逐年上升趨勢。完整的盆腹腔及腹主動脈旁淋巴結切除是全面手術分期的要求,而對于早期內膜癌是否進行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除仍有爭議。Ⅰ期無轉移的子宮內膜癌患者和盆腔或腹主動脈旁淋巴結受累的患者,5年生存率分別為90%和44%~52%。可見,淋巴結狀態的評估及手術方式的選擇對輔助治療方案的制定和預測預后有重要意義。2014年NCCN指南提出:把SLN檢測作為早期子宮內膜癌的手術方式。但是子宮內膜癌淋巴引流的復雜性(單側及雙側淋巴引流途徑、腫瘤生長部位的不同而造成的淋巴引流途徑的多樣性以及跳躍性淋巴結轉移模式)以及示蹤劑注射部位的多樣性(宮底、宮腔鏡下病灶部位子宮肌壁注射和子宮體漿膜下或肌層注射以及宮頸注射)對SLN檢測技術在子宮內膜癌中的應用帶來諸多挑戰。大量研究發現,宮頸局部注射是可實現的最具標準化和統一化的注射方法,NCCN指南中也明確規定:宮頸部位注射是子宮內膜癌SLN檢測的主要注射部位。

                宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。雖然FIGO對宮頸癌的分期未涉及淋巴狀態,但淋巴結轉移仍是早期宮頸癌患者術后復發和死亡的主要危險因素。廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴清掃術目前仍是早期宮頸癌的標準術式,而早期宮頸癌患者(ⅠA2~ⅠB1期)淋巴結轉移率和宮旁轉移率約為4.8%~17%和0~7.7%,意味著將有>90%被切除的宮旁組織為非轉移組織,這部分患者由于過度治療而承受了由廣泛性全子宮切除術導致的諸如泌尿系統的嚴重并發癥;而淋巴結狀態是宮旁轉移的一個獨立的危險因素,那么SLN是否也有預測宮旁組織轉移的價值?SLN陰性的患者可能可以避免不必要的廣泛性宮旁切除術。目前有關SLN檢測技術評估早期宮頸癌的淋巴結狀態以及宮旁組織浸潤情況的研究正受到密切關注。另外,SLN檢出率及假陰性率的相關影響因素也在探索研究中,包括腫瘤的臨床分期、大小、術前放化療、宮頸錐切術等。2017年NCCN指南將“考慮SLN顯影”的推薦從2B類提高為2A類,盡管可用于病灶直徑達4cm的患者,但腫瘤直徑<2cm時檢測率和顯影效果最好。

                卵巢癌是女性生殖系統致死率最高的惡性腫瘤,盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除是早期卵巢癌全面分期手術的一部分。最新數據顯示,早期卵巢癌淋巴轉移率為3.3%~14.2%。目前早期卵巢癌治療中如何進行淋巴清掃尚無明確標準。SLN技術的開展為該問題的解決帶來希望。然而在具體實施應用中,由于卵巢的解剖位置、示蹤劑注射部位的選擇、卵巢癌的轉移特點(直接轉移為主)、淋巴引流路徑的復雜性和跳躍性等使SLN檢測技術在卵巢癌中的應用開展受到限制,并且對于SLN檢測技術涉及到的術中病理陰性而術后病理陽性的患者來說,二次淋巴清掃的手術難度和創傷都是需要臨床醫師謹慎考慮的問題。

                3前哨淋巴結檢測在臨床應用中的挑戰和前景

                SLN檢測在腫瘤外科的應用符合手術微創、腫瘤精準分期以及個體化治療理念,在婦科早期惡性腫瘤治療中的應用價值越來越受到認可和關注,但達到SLN檢測的規范標準應用尚需面對諸多挑戰。

                3.1 如何提高SLN相關技術的敏感度和降低假陰性率 新型SLN示蹤劑的研發(如新興生物活性染料納米碳)以及單光子發射計算機斷層掃描技術(SPET-CT)取代淋巴造影、螺旋CT間接淋巴造影劑及增強掃描等技術的研發進展,勢必會提高SLN檢測技術的準確性。另外,不同作者所采用的染料或核素制劑、濃度、劑量、注射途徑、觀測時間及評判標準等各不相同,這種方法學上的巨大反差導致彼此之間的研究結果無法對比統籌,多中心的前瞻性隨機對照研究有待開展。

                3.2 如何精確檢測并解讀SLN檢測技術中的微轉移 美國癌癥聯合委員會定義:直徑0.2~2 mm的轉移灶為微轉移,小于0.2 mm的轉移灶為孤立腫瘤細胞。通過常規切片HE染色難以發現微轉移,連續切片法和免疫組化法相結合是檢測SLN微轉移最簡單可靠的診斷方法。另外高敏的RT-PCR、酶聯免疫吸附試驗、流式細胞儀、基因檢測方法等與SLN檢測的聯合應用正在被關注研究,有望提高病理超分期檢測。然而,目前國內外的文獻資料都不足以支持SLN微轉移對預后的影響,超分期檢測對臨床治療的指導價值有待進一步探索。

                3.3 如何解讀SLN陽性結果 惡性腫瘤細胞的淋巴結轉移是涉及復雜的生物學機制、多細胞參與和多分子步驟的事件,故最先捕獲脫落腫瘤細胞的淋巴結并不一定是最早發生轉移的淋巴結。那么在病灶周圍注射示蹤劑的物理和機械檢測過程可能不足以準確反映淋巴結轉移的復雜性、多樣性和隨機性。所以對SLN陽性患者以及非常規淋巴結(跳躍性轉移?異常淋巴流注?)的檢測結果,需要臨床醫師從功能學的角度以及腫瘤本身的轉移特性謹慎解讀SLN的內涵意義,進而合理地制訂治療和隨訪方案。

                3.4 婦科惡性腫瘤SLN檢測的適應證 這就需要臨床醫師進一步明確不同婦科惡性腫瘤(宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、外陰癌)的侵襲轉移規律、腫瘤分期及淋巴結狀態與預后間的關系、影響SLN檢測準確性的臨床病理特征等,進而選擇合適的患者納入SLN檢測組,并鼓勵多中心的前瞻性隨機對照研究,以規范SLN檢測在早期婦科惡性腫瘤中的應用適應證。

                隨著SLN檢測相關技術的發展完善、婦科惡性腫瘤生物學特性的深入闡明,以及多中心前瞻性臨床研究的協同開展,對SLN檢測的有效性、安全性、規范化等多方面進行驗證,我們有理由相信,SLN檢測技術會逐步精準規范地指導臨床醫師制訂早期婦科惡性腫瘤的治療方案,使患者得到更合理、恰當的治療,以改善預后,提高生存質量,進一步凸顯“以人為本”的治療理念。

                參考文獻略。

                來源:狄文、張寧,婦科惡性腫瘤前哨淋巴結檢測應用現狀及價值[J].中國實用婦科與產科雜志,2017,33(12):1220-1222.

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